Informované souhlasy

Informovaný souhlas s poskytnutím terapeutické péče o nezletilého klienta

Dobrý den,

ráda bych Vám poskytla důležitá sdělení ohledně psychologického poradenství a podmínek naší spolupráce.

Objednáním se na první sezení vyjadřujete souhlas s níže uvedenými podmínkami. V případě potřeby se mě můžete obrátit, ráda Vám zodpovím odpovědi na Vaše otázky.

Terapeutka: Sabina Růžková, kandidátní členka České asociace pro psychoterapii (ID63397375), řádná členka SLEA, Společnost pro logoterapii a existenciální analýzu. IČO 19146205.

Psychoterapeutické poradenství: Jako terapeutka se zavazuji na žádost zákonného zástupce poskytnout nezletilému klientovi (dále "klientovi") psychologické poradenství na základě předem stanovené domluvy.

Péče o klienta se stanoví na základě společné domluvy všech zúčastněných stran, tedy klienta, zákonných zástupců a terapeuta s ohledem na nejlepší prospěch klienta. Zavazuji se poskytnout terapeutickou péči ve formě individuálních konzultací včetně poradenství pro zákonné zástupce. Jako terapeutka se řídím mlčenlivostí a po celou dobu spolupráce vytvářím pro klienta bezpečný prostor pro sdílení.

Mlčenlivost: Nedílnou součástí terapie je má povinnost zachovávat mlčenlivost o všech informacích, které se během terapie dozvím. Jsem vázána etickým kodexem (www.czap.cz/Eticky-kodex) České asociace pro psychoterapii, jejíž jsem kandidátní členkou.

V souladu s těmito pravidly nezpřístupním informace získané během našich sezení žádné třetí straně bez Vašeho písemného souhlasu. Výjimkou je ochrana Vás nebo ochrana někoho jiného od přímého nebezpečí, nebo je-li to zákonem vyžadováno.

Důvěrnost informací se nevztahuje na tyto situace – některé z nich upravuje Trestní zákon (zejména § 167 a 168), jiné jsou otázkou mého svědomí a etiky:

Pokud budu mít dobrý důvod domnívat se, že klient chce ublížit sobě, podniknu potřebné kroky v zájmu ochrany klientova zdraví / života. Zavazuji se, že tak učiním až poté, co vyčerpám všechny jiné možnosti pro to, aby klient sám přijal kroky k ochraně vlastní bezpečnosti.
Pokud budu mít dobrý důvod se domnívat, že dochází ke zneužívání nebo zanedbávání dítěte nebo dospělého člověka se specifickou zranitelností, nebo když dostanu indicii, že se tohoto chování dopouští jiná osoba, mám zákonnou povinnost podniknout kroky k zastavení tohoto chování (musím informovat PČR, OSPOD apod.).
Pokud budu mít dobrý důvod domnívat se, že klient hodlá ublížit jinému člověku, vyvinu úsilí, abych pro danou osobu zajistil bezpečí (např. kontaktuji PČR).

Informovanost: Klient i zákonný zástupce mají plné právo zeptat se na cokoliv, co se týká naší spolupráce a poskytovaných služeb. Ráda zodpovím co nejpoctivěji.

Psychologické poradenství přináší mnoho pozitivních změn, ale nese s sebou i rizika (v průběhu terapeutického procesu může např. dojít k oživení náročných vzpomínek, mohou se objevovat myšlenky nebo emoce, které si klient do této doby tolik neuvědomoval, změny v klientově prožívání a chování se nemusí setkat s pochopením klientova okolí apod.). Klient i zákonný zástupce mají právo v konzultaci odmítnut cokoli, co jim bude nabídnuto.

Poskytování služeb: Společné setkávání probíhá osobně na adrese: Míru 720, Kolín 2. Pokud však usoudíte, že by pro Vás bylo z jakých kolik důvodů vhodnější využít on-line setkání, jsem této možnosti nakloněna. Je třeba dát předem vědět nejpozději 2 hodiny před smluveným časem. Pracuji na platformě Skype, případně zoom.

Čas: Sezení trvá 50 minut. Čas je určen přímo pro Vás, pokud chcete zrušit nebo přeobjednat sezení, prosím Vás, učiňte tak dopředu minimálně 24 hodin. Ráda bych Vás upozornila, že je ve Vašem zájmu dostavit se na sezení včas, sezení skonči vždy v předem stanovený čas i v případě, že se opozdíte.

Zrušení sezení: Pokud je nutné sezení z jakéhokoliv důvodu zrušit, prosím kontaktujte mě na telefonním čísle 776 731 021 (stačí sms zpráva). Pokud tak učiníte méně než 24 hodin předem budu po Vás požadovat úhradu celého sezení tak, jako kdyby proběhlo.

Úhrada za služby je splatná v okamžiku poskytnutí služby. Platbu přijímám v hotovosti, případě Vám vytvořím QR kód. Nespolupracuji s žádnými zdravotními pojišťovnami.

Kontakt: Často nejsem na telefonu k zastižení z důvodu terapeutických sezení. Pokud se mě nepodaří telefonicky zastihnout, prosím Vás o zaslání sms. Ozvu se, jakmile to bude možné. Prosím o kontaktování pouze ve všední dny. Pokud usoudíte, že potřebujete naléhavě mluvit s odborníkem na dušení zdraví, kontaktujte prosím linku důvěry krizového centra Psychiatrické léčebny Bohnice 284 016 666 či Terapeutické sluchátko na čísle 212 812 540.

Ukončení spolupráce: Za standardních okolností je ukončení spolupráce výsledkem společné diskuse s klientem i zákonným zástupcem o naplnění stanovených cílů. Jelikož se naše spolupráce odehrává na principu dobrovolnosti, máte právo ji ukončit kdykoli. V každém případě preferuji, když se dozvím o důvodech pro ukončení spolupráce a budeme mít možnost spolupráci uzavřít osobně v rámci setkání. Za specifických okolností může dojít k ukončení spolupráce z mé strany. Pokud se k tomuto rozhodnu, vždy se budu snažit Vám tuto situaci co nejsrozumitelněji komunikovat, poskytnout dost času na uzavření spolupráce a doporučit odborníka / typ služby, který by pro klienta mohl být užitečnější.

Vaše připomínky: V případě, že nebude spokojeni, jak terapie probíhají, prosím vás o zpětnou vazbu. Zpětná vazby si velmi vážím a je pro mě velmi důležitá.

Máte možnost kdykoliv ukončit naši spolupráci. Pokud je společná terapie delší než tři setkání, doporučuji se ukončení terapie věnovat v závěrečném setkání.

Máte právo na respektují péči, která bude v souladu s Vašimi potřebami.

Máte právo se ptát na vše ohledně terapeutických metod, mého vzdělání a zkušeností.

Máte právo očekávat, že se svými současnými a budoucími klienty neudržuji společenské ani intimní vztahy.

Přečtením a srozuměním s výše uvedenými informacemi. Zároveň vyslovujete souhlasu s podmínkami spolupráce a zavazujete se je dodržovat.

Ochrana osobních údajů: Vaše osobní údaje zpracovávám v souladu se směrnicí GDPR. Podpisem tohoto informovaného souhlasu mi dáváte svolení zpracovávat Vaše osobní údaje (jméno + příjmení, kontaktní telefon, email, v případě fakturace také fakturační údaje, v případě online konzultací také vaše jméno na domluvené komunikační platformě a další údaje, které mi poskytnete v našich konzultacích) v souladu s touto směrnicí.

Souhlas se vystavuje na dobu 10 let ode dne podpisu a můžete jej kdykoliv odvolat - pošlete mi prosím email na terapiesabina@gmail.com. Výmaz se nebude týkat jenom těch údajů, které jsou uchovávány ze zákonných důvodů (např. archivace účetních dokladů).

Přečetl/a jsem si informovaný souhlas, jsem si vědom/a všech skutečností v něm uvedených a vyjadřuji tímto svůj souhlas s poskytnutím psychologických služeb. ANO/NE Nehodící škrtněte.

Uděluji tímto svůj svobodný, konkrétní, informovaný a jednoznačný souhlas se zpracováním osobních údajů (dle směrnice GDPR). ANO/NE Nehodící škrtněte.

Jméno klienta / zákonného zástupce:

Kontaktní údaje (telefon / e-mail):

V Kolíně dne:

Podpis:

Informovaný souhlas k vytištění zde.

Informovaný souhlas s poskytnutím terapeutické péče o dospělého klienta

Dobrý den,

ráda bych Vám poskytla důležitá sdělení ohledně psychologického poradenství a podmínek naší spolupráce.

Objednáním se na první sezení vyjadřujete souhlas s níže uvedenými podmínkami.

V případě potřeby se na mě můžete obrátit, ráda Vám zodpovím odpovědi na Vaše otázky.

Terapeutka: Sabina Růžková, kandidátní členka České asociace pro psychoterapii (ID 63397375), řádná členka SLEA, Společnost pro logoterapii a existenciální analýzu. IČO 19146205.

Psychoterapeutické poradenství je založeno na vzájemné spolupráci mezi Vámi a terapeutkou. Společným hledáním odpovědí na nezodpovězené otázky, bezpečném ohlédnutí se do minulosti s perspektivou dobrého vývoje naší spolupráce můžeme směřovat ke zlepšení kvality Vašeho života. Nezbytnou součástí úspěšného procesu je Váš aktivní přístup.

Psychoterapeutický proces: V průběhu terapeutického sezení většinou dochází k uvolnění a snížení nepříjemných pocitů. Pomáhá klientovi k poznání sebe sama. K uvědomění si svých vlastních hodnot a jejich možností žití v každodenním životě. Zpřítomňuje možnosti volit si svůj postoj a nést za něj zodpovědnost. Psychoterapeutický proces však má i svá rizika. Mohou se objevit nepříjemné pocity (smutek, pocit viny, úzkost, stud, hněv, vztek, frustrace, osamocení a bezmoc). Důvodem je často odkývání nepříjemných zkušeností z Vašeho života. I přes možná úskalí je prokázáno, že terapeutický vztah je pro klienty

přínosný. Nelze však předem určit, co se bude v našich společných sezeních odehrávat a do jakého Vašeho období a emočního nastavení naše spolupráce vstoupí.

Doporučuji přibližně 5 až 10 společných sezení a následně se budeme dále domlouvat, zda bude další spolupráce vhodná.

Nemáte žádnou povinnost docházet na sezení proti své vůli. Rozhodnutí pro terapii je zcela Vaše svobodná volba.

Rizika: Během terapie může dojít k významným změnám v oblasti rodinných a partnerských vztahů, změně hodnotového žebříčku a životního stylu. Pokud by se v souvislosti s nimi objevily tendence k závažnému životnímu rozhodnutí, doporučuji následky těchto rozhodnutí v sezeních zvážit a rozmyslet.

První tři sezení se budeme věnovat Vašim očekáváním od terapie, a co byste chtěl/a ve svém životě změnit. Tématem našich sezení bude Váš dosavadní život, Vaši blízcí či těžké životní situace. S úctou a plným respektem k Vám budu přijímat, pokud nebudete chtít o některých tématech hovořit. Proces je pod Vaší kontrolou a kdokoliv ho můžete zastavit.

Doporučuji Vám pečlivě zvážit všechny informace a dojmy z našich prvních sezení a následně se svobodně rozhodl/a, zda se mnou chcete v následujících týdne až měsících spolupracovat.

Ráda Vám odpovídám na otázky ohledně mého terapeutickému přístupu. Pokud byste se mnou nechtěl/a dále terapeuticky pracovat, s ochotou Vám doporučím jiné odborníky

zabývajícími se duševním zdravím. Seznam kvalifikovaných odborníků naleznete také zde: www.czap.cz/adresar .

Supervize: Abych Vám mohla poskytnout službu na nejvyšší úrovni, vyhrazuji si právo v případě potřeby Váš případ anonymně konzultovat s jinými specialisty na oblast duševního zdraví.